個別・冬期講習のお申込み

送信タイトル 個別・冬期講習のお申込み（中１～中３） ※はじめての方、過去に受講されたことがある方、塾生のいずれもの生徒もここから申込みできます。 ※当塾の「中３受験対策コース」を受けている塾生は、普段受けている教科では冬期講習が含まれているので、普段受けていない教科で冬期講習を希望する場合にお申込み下さい。

生徒氏名

生徒氏名フリガナ

性別 　　 男　　 女

学年 　　 　　 中１　　 中２　　 中３　　 その他

学校名・学科名

保護者名

郵便番号　（入力例）0009999

住所 ※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。

アパート・マンション・部屋番号

当塾からの返信方法 　　 お電話　　 メール

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指導形式（１対２　または　１対１） 　　 １対２　　 １対１　　 教科別に混在　　 ※教科別に指導形式を混在させる場合は、最後の欄に内訳をお知らせ下さい。

選択教科（１～５教科） 国語　　 数学　　 英語　 社会　　 理科 ※「中３受験対策コース」を受けている生徒は、普段受けている教科では冬期講習が含まれているので、普段受けていない教科を選択下さい。

各教科のコマ数 ※上記で選択しなかった教科では、選択肢の「０コマ」をお選び下さい。 国語コマ数 　　 ０コマ　　 中１中２ 冬休み明けテスト範囲　７コマ　　 中３ 総復習　８コマ　　 中３ 総復習　10コマ　　 社会コマ数 　　 ０コマ　　 中１中２ 冬休み明けテスト範囲　７コマ　　 中３ 総復習　８コマ　　 中３ 総復習　10コマ　　 数学コマ数 　　 ０コマ　　 中１中２ 冬休み明けテスト範囲　７コマ　　 中３ 総復習　８コマ　　 中３ 総復習　10コマ　　 理科コマ数 　　 ０コマ　　 中１中２ 冬休み明けテスト範囲　７コマ　　 中３ 総復習　８コマ　　 中３ 総復習　10コマ　　 英語コマ数 　　 ０コマ　　 中１中２ 冬休み明けテスト範囲　７コマ　　 中３ 総復習　８コマ　　 中３ 総復習　10コマ

各教科の追加コマ数 ※上記で選択したコマ数に加えて受講したい場合のみ入力下さい。追加料金がかかります。 国語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ　　 社会追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ　　 数学追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ　　 理科追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ　　 英語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

担当講師のご希望 ※ご希望を優先いたしますが、スケジュール自由設定により、ご希望通りとならない場合があります。 男性講師（塾長）：すべての教科OK 女性講師：すべての教科OKですが、中３英語は代わってもらうことがあります。 　　 どちらでもOK　　 男性講師を希望　　 女性講師を希望

ご希望の日時 空席状況を見る　＞＞ ◆教科数に応じた全コマ数分のスケジュールを自由に設定します。不規則な設定も可能です。 ◆１日あたり１～５コマまで設定できます。 ◆スケジュール変更、欠席の場合の振替も可能です。 ◆中３生で、早期開始をご希望の場合、12月７日以降で、ご希望日時を「その他ご連絡」の欄でお知らせ下さい。 １２月２３日（土）　10:00～11:00 AM １２月２３日（土）　11:00～12:00 AM １２月２３日（土）　1:00～2:00 PM １２月２３日（土）　2:00～3:00 PM １２月２３日（土）　3:00～4:00 PM １２月２３日（土）　4:00～5:00 PM １２月２３日（土）　5:00～6:00 PM １２月２３日（土）　6:00～7:00 PM １２月２３日（土）　7:00～8:00 PM １２月２３日（土）　8:00～9:00 PM １２月２４日（日）　10:00～11:00 AM １２月２４日（日）　11:00～12:00 AM １２月２４日（日）　1:00～2:00 PM １２月２４日（日）　2:00～3:00 PM １２月２４日（日）　3:00～4:00 PM １２月２４日（日）　4:00～5:00 PM １２月２４日（日）　5:00～6:00 PM １２月２４日（日）　6:00～7:00 PM １２月２４日（日）　7:00～8:00 PM １２月２５日（月）　10:00～11:00 AM １２月２５日（月）　11:00～12:00 AM １２月２５日（月）　1:00～2:00 PM １２月２５日（月）　2:00～3:00 PM １２月２５日（月）　3:00～4:00 PM １２月２５日（月）　4:00～5:00 PM １２月２５日（月）　5:00～6:00 PM １２月２５日（月）　6:00～7:00 PM １２月２５日（月）　7:00～8:00 PM １２月２５日（月）　8:00～9:00 PM １２月２６日（火）　10:00～11:00 AM １２月２６日（火）　11:00～12:00 AM １２月２６日（火）　1:00～2:00 PM １２月２６日（火）　2:00～3:00 PM １２月２６日（火）　3:00～4:00 PM １２月２６日（火）　4:00～5:00 PM １２月２６日（火）　5:00～6:00 PM １２月２６日（火）　6:00～7:00 PM １２月２６日（火）　7:00～8:00 PM １２月２６日（火）　8:00～9:00 PM １２月２７日（水）　10:00～11:00 AM １２月２７日（水）　11:00～12:00 AM １２月２７日（水）　1:00～2:00 PM １２月２７日（水）　2:00～3:00 PM １２月２７日（水）　3:00～4:00 PM １２月２７日（水）　4:00～5:00 PM １２月２７日（水）　5:00～6:00 PM １２月２７日（水）　6:00～7:00 PM １２月２７日（水）　7:00～8:00 PM １２月２８日（木）　10:00～11:00 AM １２月２８日（木）　11:00～12:00 AM １２月２８日（木）　1:00～2:00 PM １２月２８日（木）　2:00～3:00 PM １２月２８日（木）　3:00～4:00 PM １２月２８日（木）　4:00～5:00 PM １２月２８日（木）　5:00～6:00 PM １２月２８日（木）　6:00～7:00 PM １２月２８日（木）　7:00～8:00 PM １２月２８日（木）　8:00～9:00 PM １２月２９日（金）　10:00～11:00 AM １２月２９日（金）　11:00～12:00 AM １２月２９日（金）　1:00～2:00 PM １２月２９日（金）　2:00～3:00 PM １２月２９日（金）　3:00～4:00 PM １２月２９日（金）　4:00～5:00 PM １２月２９日（金）　5:00～6:00 PM １２月２９日（金）　6:00～7:00 PM １２月２９日（金）　7:00～8:00 PM   １２月３０日（金）～１月３日（火） 年末年始休業 １月４日（木）　10:00～11:00 AM １月４日（木）　11:00～12:00 AM １月４日（木）　1:00～2:00 PM １月４日（木）　2:00～3:00 PM １月４日（木）　3:00～4:00 PM １月４日（木）　4:00～5:00 PM １月４日（木）　5:00～6:00 PM １月４日（木）　6:00～7:00 PM １月４日（木）　7:00～8:00 PM １月５日（金）　10:00～11:00 AM １月５日（金）　11:00～12:00 AM １月５日（金）　1:00～2:00 PM １月５日（金）　2:00～3:00 PM １月５日（金）　3:00～4:00 PM １月５日（金）　4:00～5:00 PM １月５日（金）　5:00～6:00 PM １月５日（金）　6:00～7:00 PM １月５日（金）　7:00～8:00 PM １月５日（金）　8:00～9:00 PM １月６日（土）　10:00～11:00 AM １月６日（土）　11:00～12:00 AM １月６日（土）　1:00～2:00 PM １月６日（土）　2:00～3:00 PM １月６日（土）　3:00～4:00 PM １月６日（土）　4:00～5:00 PM １月６日（土）　5:00～6:00 PM １月６日（土）　6:00～7:00 PM １月６日（土）　7:00～8:00 PM １月６日（土）　8:00～9:00 PM １月７日（日）　10:00～11:00 AM １月７日（日）　11:00～12:00 AM １月７日（日）　1:00～2:00 PM １月７日（日）　2:00～3:00 PM １月７日（日）　3:00～4:00 PM １月７日（日）　4:00～5:00 PM １月７日（日）　5:00～6:00 PM １月７日（日）　6:00～7:00 PM １月７日（日）　7:00～8:00 PM １月８日（月）　10:00～11:00 AM １月８日（月）　11:00～12:00 AM １月８日（月）　1:00～2:00 PM １月８日（月）　2:00～3:00 PM １月８日（月）　3:00～4:00 PM １月８日（月）　4:00～5:00 PM １月８日（月）　5:00～6:00 PM １月８日（月）　6:00～7:00 PM １月８日（月）　7:00～8:00 PM １月８日（月）　8:00～9:00 PM １月９日（火）　10:00～11:00 AM １月９日（火）　11:00～12:00 AM １月９日（火）　1:00～2:00 PM １月９日（火）　2:00～3:00 PM １月９日（火）　3:00～4:00 PM １月９日（火）　4:00～5:00 PM １月９日（火）　5:00～6:00 PM １月９日（火）　6:00～7:00 PM １月９日（火）　7:00～8:00 PM １月９日（火）　8:00～9:00 PM １月１０日（水）　10:00～11:00 AM １月１０日（水）　11:00～12:00 AM １月１０日（水）　1:00～2:00 PM １月１０日（水）　2:00～3:00 PM １月１０日（水）　3:00～4:00 PM １月１０日（水）　4:00～5:00 PM １月１０日（水）　5:00～6:00 PM １月１０日（水）　6:00～7:00 PM １月１０日（水）　7:00～8:00 PM １月１１日（木）　10:00～11:00 AM １月１１日（木）　11:00～12:00 AM １月１１日（木）　1:00～2:00 PM １月１１日（木）　2:00～3:00 PM １月１１日（木）　3:00～4:00 PM １月１１日（木）　4:00～5:00 PM １月１１日（木）　5:00～6:00 PM １月１１日（木）　6:00～7:00 PM １月１１日（木）　7:00～8:00 PM １月１１日（木）　8:00～9:00 PM

その他ご連絡 ◆１対２と１対１を教科別に混在させる場合 　（例）数学１対２、英語１対１ ◆中３生で早期開始をご希望の場合、ご希望日時を12月７日以降の範囲で、日時をお知らせ下さい。設定可能な日時はこちらを参照 （例）早期開始４コマ分 　　　12月14日（木）18～20時 　　　12月21日（木）17～19時 ◆その他ご連絡

個人情報保護方針 　このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。 １、当塾内の目的でのみ使用されます。 ２、漏洩、不正使用、改ざん、紛失がないよう適切に管理されます。 ３、法令による求めがない限り、本人の許可なく、第三者に提供されません。 上記の個人情報保護方針に同意する場合は「✓」を入れて下さい。

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