定期テスト対策・追加受講の申込み（塾生用）

生徒氏名（塾生のみ）

ご連絡のタイトル　（複数選択可） 定期テスト対策の申込み （中間期末テスト、定期考査対策） 中３実力テスト対策の申込み 追加受講の申込み その他 【臨時的な内容のご連絡】 臨時的な受講日時の変更、欠席の振替 日のご連絡、欠席のご連絡他 こちらから＞＞ 【受講コースの変更】 受講教科の変更、曜日時間の変更 受講時間数・コマ数の変更など こちらから＞＞ 【英検・数検対策の申込み】 英語検定・数学検定対策の申込み こちらから＞＞

当塾からの返信方法 　　 お電話　　 メール　　 ※ご希望の方法に応じて、以下連絡先を入力下さい。

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対象の定期テストの日程 　定期テスト１日目 定期テスト１日目 　定期テスト２日目 定期テスト２日目

追加コマ数（１コマ60分、90分） 【追加受講】 普段習っている教科では１コマから追加可能。 【定期テスト・実力テスト・定期考査対策】 普段習っていない教科では、１教科あたり60分５コマ以上を目安として下さい。 国語（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 60分６コマ　　 60分７コマ　　 60分８コマ　　 60分９コマ　　 60分10コマ　　 社会（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 60分６コマ　　 60分７コマ　　 60分８コマ　　 60分９コマ　　 60分10コマ　　 数学（中学生、高校生） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 60分６コマ　　 60分７コマ　　 60分８コマ　　 60分９コマ　　 60分10コマ　　 理科（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 60分６コマ　　 60分７コマ　　 60分８コマ　　 60分９コマ　　 60分10コマ　　 英語（中学生・高校生） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 60分６コマ　　 60分７コマ　　 60分８コマ　　 60分９コマ　　 60分10コマ　　 【60分１コマの追加授業料（税込）】 ※試験初日の前日までの３週間 　　　　１対２　　１対１　　 中学生　1,650円　 2,530円　 高校生　1,760円　 2,640円 ※通い放題の方…毎月の最大コマ数まで追加無料。 （１ヶ月の最大コマ数を超える場合は、月額授業料を最大コマ数で割った金額が１コマあたりの追加授業料） 【60分１コマの追加授業料（税込）】※期間外 　　　　１対２　　１対１　 中学生　1,870円　 2,690円　 高校生　2,200円　 3,080円 【90分の追加について】 ※90分の追加受講は普段90分で受講している生徒のみ可能です。90分の場合は別に配布している用紙からお申込み下さい。 １コマの追加授業料＝月謝÷月の回数　で算出。

指導形式 ※「通い放題」の場合は「１対２」を選択 　　 １対２　　 １対１　　 教科別に混在（詳細は最後の欄へ）

ご希望の日時 空席状況を見る　＞＞　 ※ご希望日時が設定可能かどうかご確認下さい。 ◆選択教科に応じた全コマ数分のスケジュールを自由に設定します。 ◆定期テスト初日の前日までの３週間の範囲で設定下さい。 ◆同一１日あたり１～５コマまで設定可能。 ◆スケジュール変更や欠席の振替も可能です。 　１コマ目 １コマ目の希望日 １コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　２コマ目 ２コマ目の希望日 ２コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　３コマ目 ３コマ目の希望日 ３コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　４コマ目 ４コマ目の希望日 ４コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　５コマ目 ５コマ目の希望日 ５コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　６コマ目 ６コマ目の希望日 ６コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　７コマ目 ７コマ目の希望日 ７コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　８コマ目 ８コマ目の希望日 ８コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　９コマ目 ９コマ目の希望日 ９コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　10コマ目 10コマ目の希望日 10コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　11コマ目 11コマ目の希望日 11コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　12コマ目 12コマ目の希望日 12コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　13コマ目 13コマ目の希望日 13コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　14コマ目 14コマ目の希望日 14コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　15コマ目 15コマ目の希望日 15コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　16コマ目 16コマ目の希望日 16コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　17コマ目 17コマ目の希望日 17コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　18コマ目 18コマ目の希望日 18コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　19コマ目 19コマ目の希望日 19コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金） 　20コマ目 20コマ目の希望日 20コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 9:00～10:00 PM（月火・木金）

その他ご連絡 ※１対２と１対２を教科別に混在させる場合は内訳を入力下さい。 ※21コマ以上追加する場合の希望日時を入力下さい。

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