追加の申込み（塾生用）

生徒氏名（塾生のみ）

ご連絡のタイトル　（複数選択可） 追加受講の申込み （定期テスト前の無料枠） ※普段習っている教科 追加受講の申込み（有料） ※普段習っている教科 ※別教科の定期テスト対策は、別紙ご案内をご覧の上、用紙を提出いただくか、受講内容とスケジュールをメールでお知らせ下さい。

当塾からの返信方法 　　 お電話　　 メール　　 ※ご希望の方法に応じて、以下連絡先を入力下さい。

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対象の定期テストの日程 　定期テスト１日目 定期テスト１日目

追加コマ数（１コマ60分、90分） 【令和６年度　個別指導コース　無料追加枠】 中間テスト、期末テスト、定期考査が対象 60分週１コマの場合…60分１コマ追加可能 60分週２コマの場合…60分２コマ追加可能 60分週３コマの場合…60分３コマ追加可能 60分週４コマの場合…60分４コマ追加可能 90分週１コマの場合…90分１コマ追加可能 90分週２コマの場合…90分２コマ追加可能 90分週３コマの場合…90分３コマ追加可能 60分通い放題の場合…60分２コマ追加可能 120分通い放題の場合…60分４コマ追加可能 ※追加枠は60分４コマ、または、90分３コマが上限となります。 【有料での追加】 無料追加枠を超えて追加する場合は有料となります。現在受けている月謝を回数割で１コマの追加料金を算出します。 以下、普段習っている教科のみ選択下さい。 国語（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 90分１コマ　　 90分２コマ　　 90分３コマ　　 90分４コマ　　 90分５コマ　　 社会（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 90分１コマ　　 90分２コマ　　 90分３コマ　　 90分４コマ　　 90分５コマ　　 数学（中学生、高校生） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 90分１コマ　　 90分２コマ　　 90分３コマ　　 90分４コマ　　 90分５コマ　　 理科（中学生のみ） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 90分１コマ　　 90分２コマ　　 90分３コマ　　 90分４コマ　　 90分５コマ　　 英語（中学生・高校生） 　　 60分１コマ　　 60分２コマ　　 60分３コマ　　 60分４コマ　　 60分５コマ　　 90分１コマ　　 90分２コマ　　 90分３コマ　　 90分４コマ　　 90分５コマ

ご希望の日時 空席状況を見る　＞＞　 ※ご希望日時が設定可能かどうかご確認下さい。 ◆選択教科に応じた全コマ数分のスケジュールを自由に設定します。 ◆定期テスト初日の前日までの１ヶ月の範囲で設定下さい。 ◆１日あたり60分で１～５コマまで設定可能。 ◆スケジュール変更や欠席の振替も可能です。 ◆90分の場合は、連続する２コマの選択となります。（選択肢があります。） 　１コマ目 １コマ目の希望日 １コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　２コマ目 ２コマ目の希望日 ２コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　３コマ目 ３コマ目の希望日 ３コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　４コマ目 ４コマ目の希望日 ４コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　５コマ目 ５コマ目の希望日 ５コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　６コマ目 ６コマ目の希望日 ６コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　７コマ目 ７コマ目の希望日 ７コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　８コマ目 ８コマ目の希望日 ８コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　９コマ目 ９コマ目の希望日 ９コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　10コマ目 10コマ目の希望日 10コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　11コマ目 11コマ目の希望日 11コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　12コマ目 12コマ目の希望日 12コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　13コマ目 13コマ目の希望日 13コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　14コマ目 14コマ目の希望日 14コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　15コマ目 15コマ目の希望日 15コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　16コマ目 16コマ目の希望日 16コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　17コマ目 17コマ目の希望日 17コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（日月火・木金土） 10:00～12:00 AM 内90分（土日） 1:00～3:00 PM 内90分（土日） 2:00～4:00 PM 内90分（土日） 3:00～5:00 PM 内90分（土日） 4:00～6:00 PM 内90分（日月火・木金土） 5:00～7:00 PM 内90分（日月火・木金土） 6:00～8:00 PM 内90分（日月火・木金土） 7:00～9:00 PM 内90分（日月火・木金土） 8:00～9:30 PM 90分（月火・木金） 　18コマ目 18コマ目の希望日 18コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 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