 送信タイトル
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対象のテスト対策
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生徒氏名
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生徒氏名フリガナ（全角カタカナ）
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当塾からの返信方法
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 電話番号
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メールアドレス
※メール返信ご希望の場合は、ご入力下さい。
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メールアドレス確認
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指導形式
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選択教科
選択１教科につき60分７コマとなります。
数学 英語
国語 社会
理科
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各教科の追加コマ数
※上記で選択した教科のコマ数に、さらに追加して受講したい場合のみ入力下さい。追加料金がかかります。
国語追加コマ数
社会追加コマ数
数学追加コマ数
理科追加コマ数
英語追加コマ数
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普段の塾について
※１～２教科選択の場合、普段の塾をお休みして定期テスト対策を受ける場合は、料金表の（ ）内の金額となります。
※３教科以上選択の場合は、普段の塾をお休みしてもしなくても、テスト前の特別料金適用となります。
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スケジュール設定
◆選択教科数×７コマ（＋追加コマ数）を自由に設定します。
◆普段の塾を休まずに、追加して定期テスト対策を受ける場合は、定期テスト対策分のスケジュールを設定下さい。
◆同一１日あたり１～５コマまで設定可能。
◆スケジュール変更や欠席の振替も可能です。
※以下の入力欄はすべての日時で設定可能ですが、休業日や満席の日時に設定の場合は、調整をお願いいたします。空席状況をご確認の上、お申込み下さい。
空席状況を見る ＞＞
１コマ目
２コマ目
３コマ目
４コマ目
５コマ目
６コマ目
７コマ目
※以降、「任意」とありますが、２教科以上選択の場合
引続き、残り全コマ数分のスケジュールを設定下さい。
８コマ目
９コマ目
10コマ目
11コマ目
12コマ目
13コマ目
14コマ目
15コマ目
16コマ目
17コマ目
18コマ目
19コマ目
20コマ目
21コマ目
22コマ目
23コマ目
24コマ目
25コマ目
26コマ目
27コマ目
28コマ目
29コマ目
30コマ目
31コマ目
32コマ目
33コマ目
34コマ目
35コマ目
36コマ目
37コマ目
38コマ目
39コマ目
40コマ目
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その他ご連絡
※テスト範囲をお知らせいただける場合は、教科書のページや単元名をご入力下さい。後で詳細をお尋ねする場合もございます。
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個人情報保護方針
このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。
１、当塾内の目的でのみ使用されます。
２、漏洩、不正使用、改ざん、紛失がないよう適切に管理されます。
３、法令による求めがない限り、本人の許可なく、第三者に提供されません。
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