 送信タイトル
当塾が初めての場合、仮申込みとなります。
無料体験後の受講内容もすべてご入力下さい。
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対象のテスト対策
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生徒氏名
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生徒氏名フリガナ
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性別
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学年
※このコースは中学生対象となります。
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学校名・学科名
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保護者名
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郵便番号 （入力例）0009999
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住所
※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。
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アパート・マンション・部屋番号
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当塾からの返信方法
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電話番号
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 メールアドレス ※メール返信希望の場合
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メールアドレス確認
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指導形式
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選択教科
選択１教科につき60分７コマとなります。
数学 英語
国語 社会
理科
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各教科の追加コマ数
※上記で選択した教科のコマ数に、さらに追加して受講したい場合のみ入力下さい。追加料金がかかります。
国語追加コマ数
社会追加コマ数
数学追加コマ数
理科追加コマ数
英語追加コマ数
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対象の定期テストの日程
定期テスト１日目
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無料体験入力欄
※当塾が初めての方のみ入力下さい。
空席状況を見る ＞＞
無料体験日時（60分１コマ）
無料体験の希望教科
※必ず、選択教科いずれかとして下さい。
仮申込みのため、引き続き、以下の項目もご入力下さい。
※無料体験後に継続しない場合、ご連絡の上、以降の予定が取消となり、費用負担もありません。
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スケジュール設定
空席状況を見る ＞＞
※ご希望日時が設定可能かどうかご確認下さい。
◆選択教科数×７コマ（＋追加コマ数）を自由に設定します。無料体験日時とは別に設定下さい。
◆定期テスト初日の前日までのおよそ１ヶ月の範囲で設定下さい。
◆同一１日あたり１～５コマまで設定可能。
◆スケジュール変更や欠席の振替も可能です。
１コマ目
２コマ目
３コマ目
４コマ目
５コマ目
６コマ目
７コマ目
※以降、「任意」とありますが、２教科以上選択の場合
引続き、残り全コマ数分のスケジュールを設定下さい。
８コマ目
９コマ目
10コマ目
11コマ目
12コマ目
13コマ目
14コマ目
15コマ目
16コマ目
17コマ目
18コマ目
19コマ目
20コマ目
21コマ目
22コマ目
23コマ目
24コマ目
25コマ目
26コマ目
27コマ目
28コマ目
29コマ目
30コマ目
31コマ目
32コマ目
33コマ目
34コマ目
35コマ目
36コマ目
37コマ目
38コマ目
39コマ目
40コマ目
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その他ご連絡
※テスト範囲をお知らせいただける場合は、教科書のページや単元名をご入力下さい。後で詳細をお尋ねする場合もございます。
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個人情報保護方針
このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。
１、当塾内の目的でのみ使用されます。
２、漏洩、不正使用、改ざん、紛失がないよう適切に管理されます。
３、法令による求めがない限り、本人の許可なく、第三者に提供されません。
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