個別・定期テスト対策のお申込み

送信タイトル 【塾生ではない方】 テスト前だけ通う 個別・定期テスト対策のお申込み 【塾生の方】 テスト前だけ普段と違う教科を習う 個別・定期テスト対策のお申込み

対象のテスト対策 　　 １学期中間テスト対策　　 １学期期末テスト対策　　 ２学期中間テスト対策　　 ２学期期末テスト対策　　 ３学期期末テスト対策　　 夏休み明け　整理(目標)テスト対策　　 冬休み明け　整理(目標)テスト対策　　 学年末　整理(目標)テスト対策　　 中３整理(目標)テスト対策８月号　　 中３整理(目標)テスト対策９月号　　 中３整理(目標)テスト対策１０月号　　 中３整理(目標)テスト対策１１月号　　 中３整理(目標)テスト対策１２月号　　 中３整理(目標)テスト対策１月号　　 その他

生徒氏名

生徒氏名フリガナ

性別 　　 男　　 女

学年 　　 　　 中１　　 中２　　 中３　　 その他　　 ※このコースは中学生対象となります。

学校名・学科名

保護者名

郵便番号　（入力例）0009999

住所 ※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。

アパート・マンション・部屋番号

当塾からの返信方法 　　 お電話　　 メール

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指導形式 　　 １対２　　 １対１　　 教科別に混在（詳細は最後の欄へ）

選択教科 中３………１教科あたり60分８コマずつ 中１中２…１教科あたり60分７コマずつ 　 数学　　 英語　 　 国語　　 社会　　 　 理科 ※塾生は普段と異なる教科のみ選択下さい。

各教科の追加コマ数 ※上記で選択した教科のコマ数に、さらに追加して受講したい場合のみ入力下さい。追加料金がかかります。 国語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 社会追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 数学追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 理科追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 英語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ

対象の定期テストの日程 　定期テスト１日目 定期テスト１日目

担当講師について ※スケジュール自由設定により、100%ご希望通りとすることができない場合があります。 男性講師（塾長）：すべての教科OK 女性講師：すべての教科OKですが、中３英語は代わってもらう場合があります。 　　 どちらでもOK　　 男性講師を希望　　 女性講師を希望

ご希望の日時 空席状況を見る　＞＞　 ※ご希望日時が設定可能かどうかご確認下さい。 ◆選択教科に応じた全コマ数分のスケジュールを自由に設定します。 ◆定期テスト初日の前日までの１ヶ月の範囲で設定下さい。 ◆同一１日あたり１～５コマまで設定可能。 ◆スケジュール変更や欠席の振替も可能です。 　１コマ目 １コマ目の希望日 　　 １コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　２コマ目 ２コマ目の希望日 　　 ２コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　３コマ目 ３コマ目の希望日 　　 ３コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　４コマ目 ４コマ目の希望日 　　 ４コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　５コマ目 ５コマ目の希望日 　　 ５コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　６コマ目 ６コマ目の希望日 　　 ６コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　７コマ目 ７コマ目の希望日 　　 ７コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　８コマ目　　※中３は ８コマ目の希望日 　　 ８コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） ※以降、「任意」とありますが、２教科以上選択の場合 引続き、残り全コマ数分のスケジュールを設定下さい。 　９コマ目 ９コマ目の希望日 　　 ９コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　10コマ目 10コマ目の希望日 　　 10コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　11コマ目 11コマ目の希望日 　　 11コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　12コマ目 12コマ目の希望日 　　 12コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　13コマ目 13コマ目の希望日 　　 13コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　14コマ目 14コマ目の希望日 　　 14コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　15コマ目 15コマ目の希望日 　　 15コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　16コマ目 16コマ目の希望日 　　 16コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　17コマ目 17コマ目の希望日 　　 17コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　18コマ目 18コマ目の希望日 　　 18コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　19コマ目 19コマ目の希望日 　　 19コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　20コマ目 20コマ目の希望日 　　 20コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　21コマ目 21コマ目の希望日 　　 21コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　22コマ目 22コマ目の希望日 　　 22コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　23コマ目 23コマ目の希望日 　　 23コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　24コマ目 24コマ目の希望日 　　 24コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　25コマ目 25コマ目の希望日 　　 25コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　26コマ目 26コマ目の希望日 　　 26コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　27コマ目 27コマ目の希望日 　　 27コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　28コマ目 28コマ目の希望日 　　 28コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　29コマ目 29コマ目の希望日 　　 29コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　30コマ目 30コマ目の希望日 　　 30コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　31コマ目 31コマ目の希望日 　　 31コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　32コマ目 32コマ目の希望日 　　 32コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　33コマ目 33コマ目の希望日 　　 33コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　34コマ目 34コマ目の希望日 　　 34コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　35コマ目 35コマ目の希望日 　　 35コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　36コマ目 36コマ目の希望日 　　 36コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　37コマ目 37コマ目の希望日 　　 37コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　38コマ目 38コマ目の希望日 　　 38コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　39コマ目 39コマ目の希望日 　　 39コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土） 　40コマ目 40コマ目の希望日 　　 40コマ目の時間 10:00～11:00 AM（土日） 11:00～12:00 AM（土日） 1:00～2:00 PM（土日） 2:00～3:00 PM（土日） 3:00～4:00 PM（土日） 4:00～5:00 PM（日月火・木金土） 5:00～6:00 PM（日月火・木金土） 6:00～7:00 PM（日月火・木金土） 7:00～8:00 PM（日月火・木金土） 8:00～9:00 PM（月火・木金土）

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