送信タイトル
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生徒氏名
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生徒氏名フリガナ
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性別
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学年
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学校名・学科名
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保護者名
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郵便番号 (入力例)0009999
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住所
※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。
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アパート・マンション・部屋番号
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当塾からの返信方法
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電話番号
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メールアドレス ※メール返信希望の場合
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メールアドレス確認
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指導形式
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教科選択・学習内容・コマ数
【新中1】
数学(算数)・英語から1~2教科
【新中2・新中3】
5教科(国社数理英)から1~5教科選択
※選択しない教科は「選択なし」を入力
国語の学習内容とコマ数
社会の学習内容とコマ数
理科の学習内容とコマ数
数学(算数)の学習内容とコマ数
英語の学習内容コマ数
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各教科の追加コマ数
※上記で選択した各教科のコマ数に追加したい場合のみ入力下さい。追加料金がかかります。
国語追加コマ数
社会追加コマ数
数学追加コマ数
理科追加コマ数
英語追加コマ数
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無料体験入力欄
※当塾が初めての方のみ入力下さい。
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無料体験日時(60分1コマ)
無料体験の希望教科
※必ず、選択教科いずれかとして下さい。
仮申込みのため、引き続き、以下の項目もご入力下さい。
※無料体験後に継続しない場合、ご連絡の上、以降の予定が取消となり、費用負担もありません。
※仮申込みのない無料体験のみの授業は承っておりません。何卒ご了承下さい。
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ご希望の日時
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※選択済の教科で、合計コマ数分のスケジュールを自由に設定します。
※無料体験から始める場合でも、すべてのスケジュールを設定下さい。
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その他ご連絡
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個人情報保護方針
このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。
1、当塾内の目的でのみ使用されます。
2、漏洩、不正使用、改ざん、紛失がないよう適切に管理されます。
3、法令による求めがない限り、本人の許可なく、第三者に提供されません。
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