中３個別・直前講習のお申込み

送信タイトル 令和６年（令和５年度） 中３個別・直前講習のお申込み ※令和６年２月20日（火）最終締切日 ※毎週・毎月通うコースの塾生はここから申込みしないで下さい。塾生用のご案内付属の申込み用紙を提出下さい。

生徒氏名

生徒氏名フリガナ

性別 　　 男　　 女

学年 　　 　　 中３　　 その他

学校名・学科名

保護者名

郵便番号　（入力例）0009999

住所 ※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。

アパート・マンション・部屋番号

当塾からの返信方法 　　 お電話　　 メール

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指導形式 　　 １対２　　 １対１　　 教科別に混在　　 ※教科別に混在させる場合は最後の欄にご入力下さい。

選択教科（１～５教科） 国語60分10コマ 数学60分10コマ　　 英語60分10コマ　 社会60分10コマ 理科60分10コマ

国語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

社会追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

数学追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

理科追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

英語追加コマ数 　　 １コマ　　 ２コマ　　 ３コマ　　 ４コマ　　 ５コマ　　 ６コマ　　 ７コマ　　 ８コマ　　 ９コマ　　 １０コマ

担当講師について ※スケジュール自由設定により、100%ご希望通りの担当とすることができない場合があります。その点ご理解の上、この欄の入力をお願いします。 男性講師（塾長）：すべての教科OK 女性講師：中３英語不可。他すべてOK 　　 どちらでもOK　　 男性講師を希望　　 女性講師を希望

ご希望の日時 空席状況を見る　＞＞ ◆教科数に応じた全コマ数分のスケジュールを自由に設定します。不規則な設定も可能です。 ◆１日あたり１～５コマまで設定できます。 ◆スケジュール変更や欠席の場合の振替も可能です。 １月１８日（木）　4:00～5:00 PM １月１８日（木）　5:00～6:00 PM １月１８日（木）　6:00～7:00 PM １月１８日（木）　7:00～8:00 PM １月１８日（木）　8:00～9:00 PM １月１９日（金）　4:00～5:00 PM １月１９日（金）　5:00～6:00 PM １月１９日（金）　6:00～7:00 PM １月１９日（金）　7:00～8:00 PM １月１９日（金）　8:00～9:00 PM １月２０日（土）　10:00～11:00 AM １月２０日（土）　11:00～12:00 AM １月２０日（土）　1:00～2:00 PM １月２０日（土）　2:00～3:00 PM １月２０日（土）　3:00～4:00 PM １月２０日（土）　4:00～5:00 PM １月２０日（土）　5:00～6:00 PM １月２０日（土）　6:00～7:00 PM １月２０日（土）　7:00～8:00 PM １月２０日（土）　8:00～9:00 PM １月２１日（日）　10:00～11:00 AM １月２１日（日）　11:00～12:00 AM １月２１日（日）　1:00～2:00 PM １月２１日（日）　2:00～3:00 PM １月２１日（日）　3:00～4:00 PM １月２１日（日）　4:00～5:00 PM １月２１日（日）　5:00～6:00 PM １月２１日（日）　6:00～7:00 PM １月２１日（日）　7:00～8:00 PM １月２２日（月）　4:00～5:00 PM １月２２日（月）　5:00～6:00 PM １月２２日（月）　6:00～7:00 PM １月２２日（月）　7:00～8:00 PM １月２２日（月）　8:00～9:00 PM １月２３日（火）　4:00～5:00 PM １月２３日（火）　5:00～6:00 PM １月２３日（火）　6:00～7:00 PM １月２３日（火）　7:00～8:00 PM １月２３日（火）　8:00～9:00 PM １月２５日（木）　4:00～5:00 PM 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２月２日（金）　6:00～7:00 PM ２月２日（金）　7:00～8:00 PM ２月２日（金）　8:00～9:00 PM ２月３日（土）　10:00～11:00 AM ２月３日（土）　11:00～12:00 AM ２月３日（土）　1:00～2:00 PM ２月３日（土）　2:00～3:00 PM ２月３日（土）　3:00～4:00 PM ２月３日（土）　4:00～5:00 PM ２月３日（土）　5:00～6:00 PM ２月３日（土）　6:00～7:00 PM ２月３日（土）　7:00～8:00 PM ２月３日（土）　8:00～9:00 PM ２月４日（日）　10:00～11:00 AM ２月４日（日）　11:00～12:00 AM ２月４日（日）　1:00～2:00 PM ２月４日（日）　2:00～3:00 PM ２月４日（日）　3:00～4:00 PM ２月４日（日）　4:00～5:00 PM ２月４日（日）　5:00～6:00 PM ２月４日（日）　6:00～7:00 PM ２月４日（日）　7:00～8:00 PM ２月５日（月）　4:00～5:00 PM ２月５日（月）　5:00～6:00 PM ２月５日（月）　6:00～7:00 PM ２月５日（月）　7:00～8:00 PM ２月５日（月）　8:00～9:00 PM ２月６日（火）　4:00～5:00 PM ２月６日（火）　5:00～6:00 PM ２月６日（火）　6:00～7:00 PM ２月６日（火）　7:00～8:00 PM ２月６日（火）　8:00～9:00 PM ２月８日（木）　4:00～5:00 PM ２月８日（木）　5:00～6:00 PM ２月８日（木）　6:00～7:00 PM ２月８日（木）　7:00～8:00 PM ２月８日（木）　8:00～9:00 PM ２月９日（金）　4:00～5:00 PM ２月９日（金）　5:00～6:00 PM ２月９日（金）　6:00～7:00 PM ２月９日（金）　7:00～8:00 PM ２月９日（金）　8:00～9:00 PM ２月１０日（土）　10:00～11:00 AM ２月１０日（土）　11:00～12:00 AM ２月１０日（土）　1:00～2:00 PM ２月１０日（土）　2:00～3:00 PM ２月１０日（土）　3:00～4:00 PM ２月１０日（土）　4:00～5:00 PM ２月１０日（土）　5:00～6:00 PM ２月１０日（土）　6:00～7:00 PM ２月１０日（土）　7:00～8:00 PM ２月１０日（土）　8:00～9:00 PM ２月１１日（日）　10:00～11:00 AM ２月１１日（日）　11:00～12:00 AM ２月１１日（日）　1:00～2:00 PM ２月１１日（日）　2:00～3:00 PM ２月１１日（日）　3:00～4:00 PM ２月１１日（日）　4:00～5:00 PM ２月１１日（日）　5:00～6:00 PM ２月１１日（日）　6:00～7:00 PM ２月１１日（日）　7:00～8:00 PM ２月１２日（月）　10:00～11:00 AM ２月１２日（月）　11:00～12:00 AM ２月１２日（月）　1:00～2:00 PM ２月１２日（月）　2:00～3:00 PM ２月１２日（月）　3:00～4:00 PM ２月１２日（月）　4:00～5:00 PM ２月１２日（月）　5:00～6:00 PM ２月１２日（月）　6:00～7:00 PM ２月１２日（月）　7:00～8:00 PM ２月１２日（月）　8:00～9:00 PM ２月１３日（火）　4:00～5:00 PM ２月１３日（火）　5:00～6:00 PM ２月１３日（火）　6:00～7:00 PM ２月１３日（火）　7:00～8:00 PM ２月１３日（火）　8:00～9:00 PM ２月１５日（木）　4:00～5:00 PM ２月１５日（木）　5:00～6:00 PM ２月１５日（木）　6:00～7:00 PM ２月１５日（木）　7:00～8:00 PM ２月１５日（木）　8:00～9:00 PM ２月１６日（金）　4:00～5:00 PM ２月１６日（金）　5:00～6:00 PM ２月１６日（金）　6:00～7:00 PM ２月１６日（金）　7:00～8:00 PM ２月１６日（金）　8:00～9:00 PM ２月１７日（土）　10:00～11:00 AM ２月１７日（土）　11:00～12:00 AM ２月１７日（土）　1:00～2:00 PM ２月１７日（土）　2:00～3:00 PM ２月１７日（土）　3:00～4:00 PM 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その他ご連絡 ◆１対２と１対１を教科別に混在させる場合 　（例）数学１対２、英語１対１　 ◆その他ご連絡

個人情報保護方針 　このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。 １、当塾内の目的でのみ使用されます。 ２、漏洩、不正使用、改ざん、紛失がないよう適切に管理されます。 ３、法令による求めがない限り、本人の許可なく、第三者に提供されません。 上記の個人情報保護方針に同意する場合は「✓」を入れて下さい。

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